Oświadczenie o stanie zdrowia wzór

Pobierz

Oświadczenie osoby biorącej udział w wydarzeniu składne w związku z ograniczaniem rozprzestrzeniania się COVID-19.. 2) Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści.. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności pracownika socjalnego.. Wzór dokumentu do pobrania.. Format pliku: Interaktywny formularz w formacie PDF.oŚwiadczenie pacjenta (opiekuna prawnego*) Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą.. oświadczenie pacjenta, który po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego zachował prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.doc 0.11MB.WZÓR OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA POUCZENIE 1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.. ………………………………., …………….……., posiadająca/ posiadający numer PESEL ……………………Wzór upoważnienia do uzyskania informacji o stanie zdrowia oraz dokumentacji medycznej.. OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA dotyczące zagrożenia zarażeniem wirusem COVID-19 1.. ………………………………………………………………………………………………….OŚWIADCZENIE PACJENTA o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych Ja (imię i nazwisko) ……………………………………….…………..

Upoważnienie do dostępu do informacji o stanie zdrowia.

Dokument zapisany w programie Word gotowy do edycji i wydruku.. Oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy: nie jestem osobą zakażoną COVID-19 (obecnie nie występują u mnie ani moich domowników oraz nie występowały w ciągu ostatnich dwóch tygodni objawy infekcji m.in. gorączka, kaszel, katar, wysypka .OŚWIADCZENIE Oświadczam, i ż znajduj ę si ę w stanie zdrowia pozwalaj ącym mi na podj ęcie pracy na stanowisku:………………………………………………………………………………….. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środkówOświadczenie pacjenta: Upoważnienie dotyczące uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta i udzielonych świadczeń zdrowotnych Niniejszym oświadczam, iż zostałem zapoznany z uprawnieniami wynikającymi z uprawnieniami wynikającymi z art. 26 ust.. _____ (podpis kandydata)oświadczenie pacjenta, który otrzymał decyzję wójta (burmistrz lub prezydenta) potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.doc 0.09MB.. Funkcjonujące dotychczas zaświadczenie o stanie zdrowia N-9 został zastąpiony przez.Oświadczenie pacjenta dotyczące informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej wzór oświadczenia w załaczniku zgodnie z § 8 pkt..

Zaświadczenie o niekaralności wystawiają Ci w sądzie, a o stanie zdrowia - w przychodni.

Po wydrukowaniu podpisać, a następnie przekazać do właściwej .Oświadczenie o dobrym stanie zdrowia i niewystępowaniu przeciwwskazań do wykonywania pracy na danym stanowisku.. Pacjentowi trafiającemu do szpitala przedstawia się do podpisu szereg dokumentów.. Na terenie imprezy każdy uczestnik: powinien posiadać maseczkę powinien zachowywać dystans .Oświadczenie o stanie zdrowia Created Date: 3/29/2020 10:00:36 PM .Bez sensu.. Jeśli Ty masz napisać takie oświadczenie, to napisz wlasnymi slowami: oświadczam, że .. a) Skierowanie na badanie profilaktyczne (wystawione przez pracodawcę - jeden egzemplarz - oryginał) b) Karta badania profilaktycznego (częściowo wypełniona przez pracownika) c) Oświadczenie o stanie zdrowi a (całe wypełnione przez pracownika)N-9 - Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydawane przez lekarza prowadzącego leczenie Formularz można pobrać a następnie z wykorzystaniem programu Adobe Acrobat Reader wypełnić elektronicznie.. Przepisy Prawa Pracy zobowiązują Przedsiębiorcę do posiadania Regulaminów Pracy, Regulaminów Wynagradzania oraz Regulaminu Zakładowego.UPOWAŻNINI O UZYSKANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja, niżej podpisany/podpisana ………………………..

* Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust.

2020, poz. 2213 (załącznik 1) Formularz obowiązuje od dnia 1 września 2019 r. Liczba stron: 4.. Wzór dokumentu do pobrania.Wzór wypełniania dokumentacji.. Rozpiska koncertu: bramki: 18:00 start koncertu: 18:45 18:45 RAGEHAMMER 19:45 MARDUK 21:15 VADER Koncert odbywa się zgodnie z zaleceniami sanitarnymi.. Oświadczenie - Załącznik nr 1 (dla dorosłego) o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.. Opis: Dz.U.. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ~Dz.Oświadczenie o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie pracy na stanowisku określonym w ogłoszeniu o konkursie - oświadczenie o stanie zdrowia - wzór (171kB)Druk N-9 jest zaświadczeniem o stanie zdrowia, którego używa się dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego.. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008r.. 3)Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 31 do rozporządzenia w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (pobierz plik)Wzór dokumentu do pobrania..

...Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia jest poufne i po przekazaniu uprawnionemu lekarzowi będzie przechowywane w dokumentacji medycznej.

Jednym z oświadczeń, które pacjent składa w formie pisemnej jest upoważnienie dla osoby bliskiej do uzyskania informacji o stanie zdrowia.. zamieszkała/zamieszkały w ………………………., przy ul..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt